Tumore della prostata

Per i colleghi – EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG 2026

Diagnosi precoce

• Screening individualizzato in uomini informati con aspettativa di vita ≥ 15 anni debole; PSA dai 50 anni, dai 45 con familiarità o origine africana, dai 40 se BRCA2 forte.
• Intervallo di ripetizione in base al PSA basale (es. PSA < 1 ng/mL a 40 anni o < 2 ng/mL a 60 anni: controllo dilazionabile fino a 8 anni) debole.
• PSA 3–10 ng/mL: ripetere il dosaggio debole; PSA 3–20 ng/mL: RM prostatica forte oppure calcolatore di rischio/biomarcatore debole per decidere la biopsia. Nuova tabella 2026 dei calcolatori validati.
• RM pre-biopsia forte; biopsia mirata + perilesionale se PI-RADS ≥ 4 debole. Biopsia omettibile con PI-RADS ≤ 2 e PSAD < 0,20, o PI-RADS 3 e PSAD < 0,10, in assenza di familiarità debole.
• Biopsia transperineale come via preferita forte; senza fattori di rischio infettivo la profilassi antibiotica può essere omessa debole.
• Test genetico germinale in caso di familiarità significativa o mutazioni note (consulenza genetica obbligatoria).

Gruppi di rischio EAU 2026

Sorveglianza attiva

• Standard per tutti i basso rischio e per intermedi favorevoli selezionati forte (GG2, PSA < 10, ≤ cT2a, ≤ 3 core GG2 con ≤ 50% di coinvolgimento, basso carico alla RM debole); escluse istologia cribriforme/intraduttale e GG3 forte.
• Follow-up: PSA ogni 6 mesi, ER annuale, rebiopsia ogni 2–3 anni forte; il passaggio al trattamento va basato sulla progressione bioptica debole.

Trattamento della malattia localizzata

• Intermedio: prostatectomia radicale (nerve-sparing se basso rischio di estensione extracapsulare) forte; RT IMRT/IGRT 76–78 Gy o ipofrazionata moderata + ADT 4–6 mesi forte; LDR-BT negli intermedi favorevoli con buona funzione urinaria forte; ultra-ipofrazionamento negli intermedi favorevoli debole.
• Alto rischio: prostatectomia in pazienti selezionati con linfoadenectomia estesa forte; RT + ADT 2–3 anni forte.
• Localmente avanzato: RT + ADT ≥ 2 anni forte; nei cN0 con ≥ 2 fattori (cT3–4, GG ≥ 8, PSA ≥ 40) e nei cN1: aggiungere abiraterone per 2 anni forte.
• Terapie focali o whole-gland (HIFU, crioterapia): solo in studi clinici/registri nel basso-intermedio rischio, non nell'alto rischio forte.
• Stadiazione: nessun imaging aggiuntivo nel basso/intermedio favorevole forte; PSMA-PET/TC nell'intermedio sfavorevole debole e nell'alto rischio/localmente avanzato forte.

Recidiva biochimica

• Dopo prostatectomia: PSMA-PET se cambia la gestione debole; RT di salvataggio precoce dopo due rialzi consecutivi del PSA, ≥ 64 Gy forte, con ormonoterapia associata debole.
• Recidiva ad alto rischio senza metastasi (PSA-DT ≤ 9 mesi, profilo EMBARK): enzalutamide + ADT forte; non ADT se PSA-DT > 12 mesi forte.

Malattia metastatica

• mHSPC: no ADT da sola nei pazienti idonei alla combinazione forte. ADT + ARPI (abiraterone, apalutamide, enzalutamide forte; darolutamide debole); triplette ADT + docetaxel + abiraterone o darolutamide nei pazienti idonei ad alto volume forte; RT sul primitivo nel basso volume forte. Test HRR/BRCA (niraparib + abiraterone) debole. Nuove sezioni 2026 su ARPI + PARPi (AMPLITUDE) e ARPI + inibitore di AKT (CAPItello-281).
• mCRPC: test molecolari forte; PARP-inibitori in combinazione o monoterapia nei portatori di alterazioni HRR/BRCA forte; docetaxel, cabazitaxel, radio-223 secondo sequenza forte; ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 dopo ARPI e docetaxel nei pazienti PSMA-positivi forte.
• Salute ossea: DXA all'inizio dell'ADT a lungo termine, calcio/vitamina D e denosumab o bifosfonati forte.

AUA 2026

L'AUA ha aggiornato nel 2026 tutte e tre le linee guida sul tumore della prostata:

• Diagnosi precoce (AUA/SUO, febbraio 2026): aggiornamenti su esplorazione rettale, inibitori della 5-alfa-reduttasi, personalizzazione degli intervalli di screening, RM prima della prima biopsia, biopsia sistematica e uso dei biomarcatori.
• Malattia localizzata (AUA/ASTRO 2026): sostituisce l'edizione 2022. Niente stadiazione di routine (scintigrafia, TC o PSMA-PET) nel rischio basso e intermedio favorevole; nel rischio intermedio sfavorevole e alto, stadiazione con TC + scintigrafia oppure PSMA-PET. Ablazione focale o whole-gland ancora considerata sperimentale; nell'alto rischio/localmente avanzato possibile associare abiraterone + prednisone per 24 mesi ad ADT e radioterapia.
• Malattia avanzata (AUA/SUO 2026): la terapia di combinazione diventa lo standard in quasi tutte le fasi di malattia, con maggiore enfasi su test genetici e molecolari, imaging e salute ossea.

Focus: HIFU e terapie focali

L'HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) distrugge il tessuto tumorale con ultrasuoni focalizzati per via transrettale. Può trattare l'intera ghiandola (whole-gland), una parte di essa (subtotale/emi-ablazione) o solo la lesione indice (terapia focale), e può essere usato come trattamento di salvataggio dopo radioterapia. Le società scientifiche ne danno oggi valutazioni diverse.

EAU 2026

• Terapie whole-gland o focali (HIFU, crioterapia e altre energie) nel rischio basso e intermedio: solo all'interno di studi clinici o registri prospettici forte.
• Non raccomandate nella malattia ad alto rischio né nella localmente avanzata forte.
• Recidiva locale dopo radioterapia, confermata da biopsia: HIFU o crioterapia di salvataggio solo all'interno di studi clinici debole. Alternative: prostatectomia, brachiterapia o SBRT di salvataggio in centri esperti forte.

AUA/ASTRO 2026

• Nei pazienti a rischio basso e intermedio va spiegato che l'ablazione focale o dell'intera ghiandola è ancora considerata sperimentale (investigational).

NICE (Regno Unito, IPG756 – 2023, oggi HTG667)

• HIFU focale nel tumore localizzato: sicurezza adeguata ma prove di efficacia limitate. Da eseguire solo con modalità speciali di governance clinica, consenso informato e audit oppure in ricerca, con selezione dei pazienti da parte di un team multidisciplinare.

AFU (Francia, aggiornamento 2025)

• L'Associazione Francese di Urologia riconosce l'HIFU whole-gland come opzione terapeutica nel rischio intermedio per i pazienti con le caratteristiche dello studio HIFI.

Lo studio HIFI

Studio prospettico francese, multicentrico (46 centri), non randomizzato, di non inferiorità: 3.328 pazienti a rischio basso-intermedio, 1.967 trattati con HIFU whole-gland o subtotale e 1.361 con prostatectomia radicale (Ploussard G. et al., Eur Urol 2024). A 30 mesi la sopravvivenza libera da trattamenti di salvataggio è risultata non inferiore con HIFU, con minore peggioramento della continenza (29% contro 44% a 12 mesi) e della funzione erettile; ritenzione urinaria nel 10% circa dei pazienti trattati con HIFU. Limiti: assenza di randomizzazione ed età molto diversa tra i gruppi (mediana 74,7 contro 65,1 anni). Gli autori raccomandano cautela e follow-up più lunghi.

In sintesi: l'HIFU è una tecnica consolidata per sicurezza ed effetti collaterali contenuti. Le linee guida europee e americane la riservano ancora a studi clinici o registri, mentre quelle francesi la riconoscono già come opzione terapeutica nel rischio intermedio selezionato. La scelta va condivisa con il paziente, chiarendo i dati disponibili e le incertezze sul lungo periodo.

Il contesto italiano

L'ultima linea guida SIU sul tumore della prostata è l'edizione 2021; a livello nazionale il riferimento nel Sistema Nazionale Linee Guida dell'ISS è la linea guida AIOM sul carcinoma della prostata, elaborata con la partecipazione delle società urologiche. L'AURO non ha pubblicato aggiornamenti recenti.